Données personnelles

Prénom et NOM (obligatoire)

Mail (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Coordonnées

Adresse(obligatoire)

Adresse suite (obligatoire)

CP (obligatoire)

Ville(obligatoire)

Pays(obligatoire)

Données professionnelles

Votre structure(obligatoire)

Adresse de votre site internet

Adresse de votre page des formations

Photo, image, carte de visite scannée

Votre N° de siret (obligatoire)

Vous êtes géobiologue depuis combien de temps (obligatoire)
an(s)

Vous êtes coopté par qui ?

Données FFG©

accepter les statuts et la charte de la FFG© (obligatoire)

Message complémentaire

Cocher la case (obligatoire):

à la lecture des données transmises, Nous vous confirmerons si vous pouvez être membre de la fédération de géobiologie